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初回アンケート

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妊娠中ですか?   授乳中ですか? 
妊娠中の方、御出産予定日を御記入下さい。(月日)   

15歳以下の方のみ御記入下さい: 体重を御記入下さい。  kg 
 お薬手帳をお持ちでしょうか?  お薬手帳を持っている  (持っている場合チェックしてください。) 
ジェネリック医薬品のご使用? 希望します   希望しません     どちらでもよい 
 アレルギー体質でしょうか? いいえ  はい→具体的なアレルギー症状に印を付けてください。 
ゼンソク 皮膚炎 鼻炎 花粉症 光線 乳製品  たまご
食物 (具体的には:
 今までにお薬を飲んで、副作用がでたことがありますか?  はい    はい→お薬の名前、症状を御記入下さい。
 今回のお薬以外に飲んでいるお薬、健康食品等はありますか? はい   はい→お薬、健康食品のお名前を御記入下さい。

 ご自分にあてはまる体質、生活習慣がありますか?(複数可) 下痢しやすい  便秘しやすい  胃腸が弱い   かぶれやすい
納豆 グレープフルーツ コーヒー  たばこ  お酒  車の運転 
 今までにかかった病気であてはまるものがありますか?(複数可)  高血圧  心臓  糖尿病  胃潰瘍  肝臓  腎臓  甲状腺  前立腺  緑内障
その他→
お問い合わせ欄
服薬についてのお問い合わせ、薬局への御意見・御感想等ございましたら御記入下さい。

			

あい波田薬局
TEL: 0263-87-7988 FAX: 0263-87-7989